年5月3日18时45分左右，山西兰花科创玉溪煤矿有限责任公司（以下简称玉溪煤矿）副斜井在下料过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约.85万元。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由山西煤矿安全监察局晋城监察分局牵头，于年5月5日上午组织晋城市监察委员会、公安局、总工会、煤炭煤层气工业局等相关部门组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：
一、事故单位概况
二、事故发生前企业安全管理及*府监管情况
三、事故发生经过及抢救情况
年5月3日14时30分许，淮昊玉溪项目部巷修队中班工人在巷修队队部会议室召开了班前会，会议由队长*吉浩主持，参加会议的中班工人共22人，其中安排4人到南底抽巷作业（分别是皮带清理工王文平、排水工张学景、电工郭心涛、瓦检工常小飞），18人在副斜井井筒作业，班长为薛长彦。
队长布置当班的工作任务是在副斜井井筒调道、铺底作业。队长在会上强调了安全注意事项，并重点强调了“行车不行人，行人不行车”，会议大概召开了30分钟左右，会议结束后工人换衣服陆续入井。当日16时许，队长*吉浩在队部又给井口信号工张德朋和把钩工刁艳雷召开了班前会，强调了安全注意事项，要求检查钢丝绳、连接装置等，装料时还要注意安全，会后刁艳雷和张德朋于16时55分到井口接班（12小时制）。
16时许，小绞车司机张志新到井口绞车房接了班，井下信号工陈会利到井筒m处接班，班长薛长彦在井筒约m处对现场的15名工人进行了分工，安排张*胜、韩向兵两人挖水沟，孙明晶、赵*伟（兼任当班安全员）、金大林三人支模板，陈新胜、闫雷锋、孙振基、张永瑞四人调道，班长本人和王进财、李文林、刁伟亮、陈新明、徐晓辉、霍高胜共七人进行打灰抹面。工作安排完后，大家开始作业。
根据玉溪煤矿4月27日生产科部门会议安排，施工员对副斜井铺底及轨道工程实施13旁站管理，5月3日16点班施工员为生产科郜璐鹏。大约17时许，安全员赵*伟在副井筒约m处见施工员郜璐鹏，从上部走下来，向井筒下部走去。18时左右，运送材料的四辆空车提升至副井口，空车到位后，井口把钩工刁艳雷关闭阻车器，挂上调度绞车绳头，井口信号工张德朋打点后将车停放在井口房外待料，并加设临时阻车器后开始进行装料。30分钟后装料完成，准备下料，井口信号工张德朋给井下发出行车信号，井筒m处的信号工陈会利接到信号后给予回应，并用对讲机通知在m处的当班班长薛长彦准备放车，薛长彦在确认现场工作的16人全部进入躲避硐室后，向信号工陈会利确认可以放车。信号工发出信号，绞车司机接到信号后开始放车。
18点45分左右，当1号矿车通过井口第一个变坡点后，井口信号工张德朋打停车信号，把钩工刁艳雷准备关闭阻车器时，连接3号车和4号车的三环链发生断裂，致使1、2、3号共三辆矿车发生跑车。车辆经过人员躲避硐室时，刁伟亮被抛撒出的混凝土眯了眼，睁不开眼睛，薛长彦就赶紧清点人数，查完人后，人员都在。薛长彦开始集中工人从工作面往坡下走，准备乘坐立井罐笼升井，薛长彦和孙振基两人护送刁伟亮走在前面，走至井筒约m处时，发现有一名受伤人员，头西脚东脸朝上躺在地上，薛长彦就赶紧返上去喊剩余的13名工人过来救援，并使用担架将受伤的人运送至进风井底乘坐罐笼升井，14薛长彦本人跑到主斜井井底猴车机尾处用电话向队长*吉浩汇报了事故情况，汇报完后，返回立井底同其他工人一起乘坐罐笼升井。
5月3日20时45分许，郜璐鹏医院经抢救无效死亡。
四、事故上报情况
5月3日18时53分，玉溪煤矿调度室接到副斜井绞车司机张*电话汇报，副斜井10分钟前发生跑车，矿调度室值班员郭瑜接到汇报后，立即用电话向当班带班领导机电副总樊海路、董事长李晋生、生产副总李强、常务副总和勇中、安全副总崔峥进行了汇报。19时10分左右，重庆川九项目部调度室向矿调度室汇报有受伤人员从进风立井升井。19时41分，调度室向董事长李晋生汇报跑车事故造成1人受伤。20时10分安全副总崔峥接到董事长李晋生指示，于20时21分向晋城煤监分局进行了事故汇报，于20时23分向晋城市煤炭煤层气工业局进行了汇报，于20时29分向兰花科创公司调度室进行了汇报。
五、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
年5月5日下午3点50分，技术鉴定组和专家组成员开始对副斜井井筒事故现场进行详细勘察，情况如下：
1.事故现场勘察路线副斜井口—提升机房—副斜井井口房—第—变坡点—第二15变坡点—井筒—事故现场—井底车场。
2.事故现场勘察情况
副斜井井口房内铺设有四组轨道，轨距为mm，规格为43kg/m，在井口房左侧第二组轨道距离第一变坡点外有一辆已经掉道的矿车，该矿车与主提升机钢丝绳绳头连接正常，在绳头位置处没有发现保险绳，但主绳上发现有三个松动的绳卡（分析系固定保险绳所用）；矿车朝向井筒方向的车辆连接装置上有一个完整二环链通过插销与矿车连接，在矿车的前方0.5m发现一断裂的链环，该链环在焊口处已拉伸撑开，查看该链环断裂点为焊口位置，断口截面约50%为新断裂痕迹，另50%为旧裂痕。在第一变坡点处安装有一部阻车器。
在井口房前15m处，有一简易的信号房，信号房内设有信号操作台，墙壁上张贴《信号工安全操作规程》、《井口把钩工岗位责任制》。其北侧安置一部JD-2.5型调度绞车，该绞车滚筒上没有钢丝绳。在调度绞车正后方约50m处为主提升机房，安装一台JK-2.5型提升机。滚筒上钢丝绳缠绕整齐，两圈处于松弛状态，从该提升机滚筒至矿车连接钢丝绳绳头完好。进入副斜井井筒，井筒断面为拱形，混凝土浇筑，净宽4.6m，净高4.2m。
在井口下约9m处安装一个用钢轨制作的防跑车装置，处于打开状态（用钢丝绳捆绑吊挂），在防跑车装置的横梁16上安装一个导向滑轮。该处巷道发现有散落的已经凝结的混凝土（分析系跑车时洒落）。继续向前，井筒内每间隔40m设有1个躲避硐室，每间隔约m发现井筒断面变大并进行了支护（分析系安装永久防跑车装置的基础工程）。
在井筒m处右侧井壁安装一套信号装置与一部联系电话。井筒沿线每隔m布置一盏红色报警灯。沿途水泥轨枕均有不同程度损坏，在m处左侧发现有6根水泥轨枕损坏严重，中间掉落一直径mm托绳轮。在m处左侧轨道的水泥轨枕被撞断7根。
1m处安装一组对称道岔，即双轨变单轨。道岔上方外侧的护轨被撞飞，道岔撞坏。轨枕损坏严重。m处巷道右侧发现了死者使用的移动小灵通、记事本、钥匙等遗物，再向下6m处轨道中间发现一只胶鞋、一只袜子，右侧临时水窝边有一条破断的腰带。
再向下9m巷道右侧有一临时水窝，据现场人员指认为当时发现死者位置，在此处轨道左下方发现一顶*色安全帽和钢丝绳（钢丝绳直径12.5mm，长度约m，分析系JD-2.5型调度绞车所用钢丝绳）到m处即第二个对称道岔处（单轨变双轨），在巷道的左侧发现一自救器和被撞烂的矿灯外壳和电池。
在井底车场13-15m处发现两辆矿车横在巷道中间，其中一辆矿车连接处插销固定完好，无连接环（分析确定为3号车），矿车下部两边卸料口敞开，该矿车前轮缺少两个轴承端盖；与号车连接的2号矿车侧翻，前端明显变形、与3号车连接完好；3号车前方8m处，发现1号车呈倒扣状态，车箱开裂，车上连有直径为18mm的钢丝绳（分析为保险绳），长度约15m，另一绳头散开，未发现绳卡。三辆车均为空车（从车内痕迹看，原装是混凝土，分析在跑车过程中全部洒落）。
（二）事故技术原因分析
技术鉴定组经过现场勘查、询问相关人员和查阅有关法律法规、规定及矿方提供的资料等工作，并结合《山西兰花科创玉溪煤矿有限责任公司“5?3”一般运输事故事故专家鉴定报告》，原因分析如下：
1.矿方提供了年10月22日从个三链环中抽检三个三环链的检验报告和该批次合格证、煤安标志，检测结果为合格产品。
2.经过现场勘查，事故前4号车和3号车连接的三环链中第3环焊口已经开裂，开裂面积占到总截面的50%左右，强度降低，形成隐患。在车辆下放过程中，车辆经过第一个变坡点后，在重力作用下，车速加快，前三辆车产生的向下冲击力超过有隐患的三环链所能承受的拉力，致使三环链断裂，造成跑车事故。4号车在反向力作用下掉道，前三辆车拉脱保险绳和JD-2.5调度绞车钢丝绳并带绳跑向井底。
3.根据《煤矿安全规程》第四百一十六条第八款规定：“倾斜井巷运输用的矿车连接装置，必须至少每年进行1次2倍于18其最大静荷重的拉力试验”。浙江中宇实业发展有限公司兰花科创玉溪煤矿项目部在年10月21日对所购条三环链抽取3个样品进行了负荷和破断检验，没有按《煤矿安全规程》规定逐个做2倍于其最大静荷重的拉力试验。
4.《煤矿安全规程》第三百八十八条规定：倾斜井巷使用提升机或绞车提升时，第六款规定“运送物料时，开车前把钩工必须检查牵引列车数、各车的连接和装载情况”。在施工单位制定的《玉溪煤矿副斜井井筒剩余工程施工安全技术措施》中也对此进行了规定。实际工作中，把钩工和信号工接班后，都对矿车的连接情况、三环链进行了检查，但没有发现三环链存在的隐患。
5.在斜井提放车辆过程中，未严格执行“斜井提升或下放时严禁行人”的规定。《玉溪煤矿副斜井井筒剩余工程施工安全技术措施》装岩、运输安全措施中第6条规定：“矿车提升或下放时，严禁行人，施工区域人员必须撤至躲避硐内，待所有人员撤至躲避硐后，方可进行矿车的提升和下放，矿车停后，必须用可靠的制动器和阻车器”。该矿在5月2日前，信号工安排在井底并负责警戒，能够执行“行人不行车，行车不行人”的规定，5月3日将信号装置移至m处后，在提放车辆过程中未在井底设置警戒，无法执行“行人不行车，行车不行人”的规定。
6.《煤矿安全规程》第三百八十七条规定：倾斜井巷内使用19串车提升时，第五款规定“在变坡点下方略大于1列车长度的地点，设置能够防止未连挂的车辆继续往下跑的挡车栏”，“挡车装置必须经常关闭，放车时方准打开”。现场发现在井口变坡点下方约9m处设置有1道临时防跑车装置，戗柱被吊起，处于打开状态，违反《煤矿安全规程》规定。
7.尸检报告。山西省晋城市公安局司法鉴定中心出具的“（晋市）公鉴（法病）字[]11号”《法医学尸体检验报告》意见：死者郜璐鹏系颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤死亡。
（三）事故类型经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。
六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失约.85万元。
七、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因副斜井连接4#与3#矿车的三链环，未按《煤矿安全规程》规定进行拉力试验，未能发现其裂伤，且执行“行人不行车，行车不行人”的规定不到位，放车前未在井底设置警戒，在下放材料过程中，有裂伤的三链环突然断裂，致使前3辆车跑入井筒将进入井筒的郜璐鹏撞伤致死是造成此次事故的直接原因。
2.间接原因
（1）淮昊玉溪项目部安全管理存在漏洞，在接到玉溪煤矿要求其对副斜井使用的三环链进行检验的通知后，没有对三环链进行检验，仍继续使用，是造成这起事故发生的一个原因。
（2）淮昊玉溪项目部现场安全管理不到位，安全技术措施在现场未得到有效贯彻落实，违反规定将井口变坡点下方的挡车栏戗柱吊起，使其处于常开状态，是造成这起事故发生的一个原因。
（3）玉溪煤矿对淮昊玉溪项目部安全管理存在漏洞，监督检查落实不到位，虽查出三环链未检测的问题，也有安排，但未落实，也是造成这起事故发生的一个原因。
（4）兰花科创公司及有关部门对玉溪煤矿检查不认真，落实不到位，对三环链过期未检测仍继续使用的这一问题重视不够，制止不力，也是造成这起事故发生的一个原因。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员
1、*吉浩，男，汉族，38岁，群众，淮昊玉溪项目部巷修队队长，作为当班队长，安全生产第一责任人，主持召开班前会布置工作存在漏洞，没有在井底安排设置警戒，致使现场执行“行车不行人，行人不行车”的规定不到位，对这起事故的发生应负直接责任。
（二）建议给予**纪处分及行*处罚人员
2、赵*伟，男，汉族，25岁，群众，淮昊玉溪项目部巷修队当班安全员，负责检查施工地点的安全工作。未按规定履行安全监督检查职责，未严格落实“行车不行人，行人不行车”的规定，对未在副斜井井底设置警戒就进行提放车辆的违章行为没有及时制止，对这起事故的发生负有主要责任。
建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其安全员资格证。根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币0元（大写叁仟元整）的行*处罚。
3、薛长彦，男，汉族，38岁，群众，淮昊玉溪项目部巷修队当班班长，负责组织各工种、各工序之间的配合与协作，现场安全生产第一责任人。作为当班班长，机械的按照队长的安排提放车辆，在队长未安排的情况下，自己也未考虑到不在井底设置警戒的危险性，不严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定，对这起事故的发生负有主要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条和十七条的规定，撤销其班长职务。根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：伍仟元整）的行*处罚。
4、*吉求，男，汉族，52岁，群众，淮昊玉溪项目部安检科长，负责监督检查并制止现场作业人员的违章作业行为，及时消除安全隐患。作为安检科长，未按规定履行监督检查职责，对副斜井施工中存在的不按要求使用挡车栏和未在井底设置警戒的问题，未及时发现并制止。对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：伍仟元整）的行*处罚。
5、武虎，男，汉族，55岁，*员，淮昊玉溪项目部*支部书记，负责项目部*支部日常工作，临时负责机电工作。不认真贯彻落实*的安全生产方针、*策和上级*委有关安全生产的规定要求，对副斜井施工现场使用过期未经检验的三环链的问题失察，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：捌仟元整）的行*处罚。
6、马立堂，男，汉族，49岁，群众，淮昊玉溪项目部安全经理，协助项目部经理做好全面安全工作。作为安全经理，未按规定履行安全监督检查职责，在监督检查过程中未发现副斜井施工现场不按要求使用挡车栏和未在井底设置警戒的问题，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：陆仟元整）的行*处罚。
7、*吉敬，男，汉族，53岁，*员，淮昊玉溪项目部生产经理（主持工作），全面负责项目部各项工作。作为实际负责人，在明知副斜井施工中使用过期未经检验的三环链的情况下，仍安排进行作业，对副斜井施工现场不按要求使用挡车栏的问题失察，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币0元（大写：壹万元整）的行*处罚。
8、陈学海，男，汉族，35岁，群众，淮昊玉溪项目部经理。作为项目部经理，仅提供项目部经理所需资质，未依法履行岗位职责，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币0元（大写：壹万元整）的行*处罚。
9、夏献礼，男，汉族，38岁，群众，安徽淮昊矿山工程有限公司安检科长，配合分管副总经理做好本公司所属项目部的安全监督检查工作。对玉溪煤矿项目部安全检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五24条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：伍仟元整）的行*处罚。
10、张顺，男，汉族，48岁，群众，安徽淮昊矿山工程有限公司安全副总经理，负责公司所属各项目部的安全监督检查工作。对玉溪煤矿项目部安全检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币0元（大写：叁仟元整）的行*处罚。
11、宋志亮，男，汉族，42岁，*员，玉溪煤矿机电科科长，负责组织机电专业大检查，监督各基层单位机电设备的日常维护、保养及定期检修等工作。作为机电科长，未按规定履行监督检查职责，对副斜井施工中使用过期未经检验的三环链这一问题，虽有布置，但未跟踪落实，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。
12、邢向阳，男，汉族，42岁，群众，玉溪煤矿安全科科长，负责安全检查、隐患排查，及时制止“三违”行为。作为安全科长，明知副斜井使用过期未经检验的三环链，未及时责令停止使用，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规25定》第十二条第（七）项的规定，给予警告处分。
13、樊海路，男，汉族，50岁，*员，玉溪煤矿机电副总经理，分管机电、提升、运输等工作。作为机电副总经理，对副斜井施工中使用过期未经检验的三环链这一问题，虽有布置，但未跟踪落实，对这起事故的发生负有主要领导责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：捌仟元整）的行*处罚。
14、崔峥，男，汉族，48岁，*员，玉溪煤矿安全副总经理，分管安全工作。作为安全副总经理，对副斜井使用过期未经检验的三环链这一问题，未督促安全科进行跟踪监督落实。对这起事故的发生负有重要领导责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：伍仟元整）的行*处罚。
15、李晋生，男，汉族，54岁，*员，玉溪煤矿董事长，安全生产第一责任人。作为董事长，未及时督促分管领导及有关科室对淮昊玉溪项目部进行监督检查，对这起事故的发生负有领导责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币元（大写：捌仟元整）的行*处罚。
16、陈峰，男，汉族，42岁，群众，兰花科创公司驻玉溪煤矿安全监督员。未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现三环链过期未检验的问题后，未采取措施，未到副斜井进行检查，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币0元（大写：叁仟元整）的行*处罚。
17、王进红，男，汉族，43岁，群众，兰花科创公司驻玉溪煤矿安全监督员。未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现三环链过期未检验的问题后，未采取措施，未到副斜井进行检查，对这起事故的发生负有重要责任
建议：根据《安全生产违法行为行*处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币0元（大写：叁仟元整）的行*处罚。
18、邢俊杰，男，汉族，44岁，群众，晋城市煤炭煤层气工业局五人安全包保责任小组第一组组长，每周对玉溪煤矿进行一次安全检查。在监督检查中发现三环链过期未检验的问题后，未采取措施，未对副斜井进行检查，对这起事故的发生负有重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为*纪处分暂行规定》第八条第（二）项的规定，给予警告处分。
（三）对淮昊玉溪项目部和玉溪煤矿的处理建议
1.年5月3日山西煤矿安全监察局晋城监察分局接到事故报告后，已依据山西省人民*府办公厅“晋*办发〔〕34号”文件要求，责令玉溪煤矿实行整顿恢复机制。
2.淮昊玉溪项目部发生一起一般责任事故，根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予该项目部罚款人民币20万元（大写:贰拾万元整）的行*处罚。
3.玉溪煤矿发生一起一般责任事故，根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予该矿罚款人民币10万元（大写:壹拾万元整）的行*处罚。
九、防范和整改措施及建议
煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：
（一）淮昊玉溪项目部要加强现场管理力度，杜绝违章指挥和违章作业，斜井提放车辆时要确保钢丝绳和车辆连接装置完好可靠，认真执行“行车不行人，行人不行车”的规定，并在井底设置警戒，确保提放车辆时，无人进入车辆运行区域。坚决做到“不安全不作业，不安全不操作”。
（二）淮昊玉溪项目部要加强技术管理力度，完善各级管理人员的安全生产责任制和各岗位人员的岗位责任制，明确各级管理人员和岗位人员的责任，完善施工作业规程和安全技术措施，确保制度不缺失，不漏项。作业规程和安全技术措施符合《煤矿安全规程》、相关国家法律法规和*策的规定。
（三）玉溪煤矿要认真履行建设单位主体责任，要认真吸取本次事故教训，督促淮昊玉溪项目部做好对施工人员的安全教育培训工作，加大对井下施工队组的监督检查力度，有针对性开展一次机电安全专项整治活动，反三违、查隐患，杜绝类似事故发生，确保施工安全。
（四）兰花科创公司要加强对下属各矿井的管控力度，将本次事故的原因通报所属各矿井。所属各矿井要认真汲取本次事故教训，举一反三，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。
事故调查组
年5月20日
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